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意外伤残,保险到底怎么赔?
2021-05-04 来源: 沃保网 浏览: 3

  相信有了解的朋友都清楚,意外险的保障责任大致可以分为意外医疗、意外身故和意外伤残。但不同于按比例报销的意外医疗和固定保额赔付的意外身故,意外伤残能获赔多少钱要取决于伤残评级结果的!那么,意外伤残,保险到底怎么赔呢?让我们来了解一下。

意外伤残,保险到底怎么赔?

  据悉,保险行业各家保险公司,都使用同一套评级标准,即《人身保险伤残评定标准》,一共分为8大类,共281项人身保险伤残条目,分别是:

  1.神经系统的结构和精神功能

  2.眼,耳和有关的结构和功能

  3.发声和言语的结构和功能

  4.心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

  5.消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

  6.泌尿和生殖系统有关的结构和功能

  7.神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

  8.皮肤和有关的结构和功能

  从这8大类的名字上来看,都有“结构”和“功能”两种。结构是指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分,以结构缺失定级;功能指身体各系统的生理功能,以功能障碍定级。

  评级标准根据伤残的严重程度,从1级到10级,最重的为第1级,最轻为第10级。第1级可以获赔100%保额,即视同意外身故获赔理赔金全款,第10级可以获赔10%保额,每级伤残的赔付相差10%。

  看到这里,一定有人会问,那么因为同一意外事故,导致多处伤残的,怎么获赔呢?

  首先,要对各处伤残分别进行评定。

  如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第1级。

  明白了这些,我们就具体举几个伤残的例子,来看看不同的情形,对应是什么评级结果。

  10级伤残

  1)双耳听力损失大于等于26分贝;单耳听力损失大于等于56分贝。

  26分贝是乡村夜晚的环境,56分贝大体就是洗衣机工作的声音,

  2)口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚

  在发生车祸的时候,很容易出现面部受伤,去医院进行紧急清创止损后,有的人就会涉及有牙齿脱落的情况。

  如果牙齿掉了8枚及以上的,就属于10级伤残,可以获赔10%的意外险保额。

  如果掉了16枚及以上,属于9级伤残,获赔20%保额;但如果只掉了7枚,则达不到意外伤残评级标准,是无法获赔意外险的理赔金的。

  3)胸部损伤导致2根及以上肋骨缺失(或4根及以上肋骨骨折)

  与牙齿的处理方式一样,没有达到规定数量的肋骨缺失或骨折的,保险是不赔的。

  如果4根肋骨缺失(或8根骨折),则属于9级;12根骨折的算8级。

  还有很多10级伤残的情况,比如髋臼骨折、颅骨缺损、面部皮肤损伤导致瘢痕等等,就不一一展开了。

  7级伤残

  1)躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10%

  在经受火灾的意外事故中,受害人往往会出现皮肤大面积烧伤的情况。全身的表面积,根据不同器官部位,对应的比例是不同的,在中国新九分法中有明确规定:

  头颈部占9%

  双上肢占18%

  躯干前后包括会阴占27%

  双下肢(含臀部)占46%

  对于烧伤深度III级,指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。

  对于III度烧伤并且面积大于等于10%的,是符合7级的伤残标准的;如果面积超过20%,则是5级;超过40%,3级;超过90%,1级。

  2)偏瘫/截瘫(一肢肌力小于等于4级)

  肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能,这种类型的功能障碍分为四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

  偏瘫指一侧上下肢的瘫痪;截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症(参考张海迪案例);单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

  肌力是判断肢体瘫痪程度,划分为0-5级。

  0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

  1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

  2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

  3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

  4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

  5级:正常肌力。

  肌肉力量功能障碍,从轻微的7级伤残,可以一直评到1级最严重的,如截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁。

  3)双手缺失(或丧失功能)大于等于50%

  与烧伤面积的认定标准类似,手缺失和丧失功能的计算也有明确的对应标准。

  拇指占36%

  食指、中指各占18%

  食指、中指各占9%

  手掌占10%

  两只手加起来,超过50%算7级,超过70%算6级,超过90%算5级。

  4级伤残

  1)双耳听力损失大于等于91

  90分贝相当于是从身边开过去一辆大卡车的噪音,这种情况如果都听不见,基本上就是我们所说的耳聋了。

  2a)双手完全丧失功能

  2b)一手完全缺失,另一手完全丧失功能

  2c)双手完全缺失

  三种情况基本类似,就是双手已经废了不能用了,被认定为4级。

  3)会阴部损伤导致阴茎体完全缺失

  生殖系统的结构损失,与泌尿系统一样,从1级到10级都会有涉及,阴茎体完全缺失就属于4级。

  稍微轻一些的,比如一侧输精管/睾丸缺失、骨盆部损伤导致子宫破裂修补,就属于10级;生殖系统结构损失最严重的是3级,即双侧睾丸缺失或完全萎缩。

  泌尿系统最严重的可以达到1级,如腹部损伤导致孤肾切除或双侧肾切除。

  1级伤残

  循序渐进,我们最后来看看最严重的1级伤残,视同意外身故可以获赔100%保额的情形会有哪些:

  1)腹部损伤导致胰完全切除

  2)腹部损伤导致孤肾切除或双侧肾切除

  3)腹部损伤导致小肠切除大于等于90%

  4)胸部损伤导致心肺联合移植

  5)咀嚼、吞咽功能完全丧失

  6)双侧眼球缺失

  7)颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

  8)三肢以上缺失或完全丧失功能

  9)四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级)

  10)躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60%

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